019 [第111回医師国家試験(2016年度) D-50] 72歳男性、血尿

111(2016) D-50　72歳男性、血尿

72歳の男性。血尿を主訴に来院した。1か月前から間欠的に血尿を自覚していたが、3日前から右側腹部の違和感も出現したため受診した。尿所見：蛋白1+、糖(-)、潜血3+、沈渣に赤血球多数/1 視野、白血球2〜5/1 視野。尿細胞診はクラスⅤ。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。胸部エックス線写真で異常を認めない。腹部造影CTを別に示す。全身検索でリンパ節転移と遠隔転移とを認めない。膀胱鏡検査で異常を認めない。尿管鏡による生検で高異型度尿路上皮癌の細胞を認める。

治療法として適切なのはどれか。

ａ 腎摘出術

ｂ 腎瘻造設術

ｃ 腎尿管全摘術

ｄ 尿管ステント留置

ｅ 腎尿管膀胱全摘術

 

＜問題文の読み方＞

72歳の男性。血尿を主訴に来院した。1か月前から間欠的に血尿を自覚していたが、3日前から右側腹部の違和感も出現したため受診した。尿所見：蛋白1+、糖(-)、潜血3+、沈渣に赤血球多数/1 視野、白血球2〜5/1 視野。尿細胞診はクラスⅤ。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。胸部エックス線写真で異常を認めない。腹部造影CTを別に示す。全身検索でリンパ節転移と遠隔転移とを認めない。膀胱鏡検査で異常を認めない。尿管鏡による生検で高異型度尿路上皮癌の細胞を認める。治療法として適切なのはどれか。

 

太字が必要な情報です。

年齢性別：         72歳、男性

主訴：               血尿、右側腹部違和感

検査結果：         沈渣に赤血球　多数/１視野、尿細胞診クラスⅤ

内視鏡検査：      尿管鏡による生検で高異型度尿路上皮癌の細胞

設問：               治療法として適切なのはどれか。

の順に追っていきます。

 

CT画像から右腎盂癌であると診断されます。尿細胞診陽性、生検査で尿路上皮癌であり、他の可能性はありません。腎がんではないことが問題文の唯一のポイントです。

ａ 腎摘出術                    ×　腎がんの治療法です

ｂ 腎瘻造設術                 ×　水腎症の際の尿路確保

ｃ 腎尿管全摘術              〇　病側の上部尿路をすべて摘除します。残存した場合には、その部位からの発生は７０％と言われています。膀胱壁内尿管も摘除する必要があるので、実際の手術では膀胱部分切除の手技を伴います。

ｄ 尿管ステント留置        ×　水腎症の際の尿路確保

ｅ 腎尿管膀胱全摘術        ×　本症例では膀胱鏡で膀胱内病変がないことから膀胱全摘の適応はありません。

 

よって、正解はCになります。腎癌の腎摘出術、腎盂尿管癌の腎尿管全摘術は頻出問題です。実力テスト等でもよく出ますので、押さえておいてください。