007 [第114回医師国家試験 C-55] 78歳男性、排尿障害

C-55

78 歳の男性。排尿障害を主訴に来院した。2年前から尿勢の減弱を自覚していたという。3か月前からは頻尿および残尿感が出現し、昨日から症状が強くなり受診した。内服薬はない。意識は清明。身長 165 cm、体重 63 kg。体温 36.2 ℃。脈拍 80/分、整。血圧148/86 mmHg。呼吸数 16/分。下腹部に膨隆を認める。尿所見：蛋白(‑) 、糖(‑) 、ケトン体(‑)、潜血1+、沈渣に赤血球5〜9/HPF、白血球5〜9/HPF。血液所見：赤血球 476 万、Hb 13.8 g/dL、Ht 39 %、白血球5,200、血小板 24 万。血液生化学所見：尿素窒素 28 mg/dL、クレアチニン4.4mg/dL、Na 137 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 114 mEq/L。腹部超音波像‑別冊No.11Ａ〜Ｃ を別に示す。

まず行うべきなのはどれか。

 

ａ 血液透析

ｂ 腎瘻造設術

ｃ 利尿薬投与

ｄ 尿管ステント留置

ｅ 尿道カテーテル留置

 

＜問題文の読み方＞

78 歳の男性。排尿障害を主訴に来院した。2年前から尿勢の減弱を自覚していたという。3か月前からは頻尿および残尿感が出現し、昨日から症状が強くなり受診した。内服薬はない。意識は清明。身長 165 cm、体重 63 kg。体温 36.2 ℃。脈拍 80/分、整。血圧148/86 mmHg。呼吸数 16/分。下腹部に膨隆を認める。尿所見：蛋白(‑) 、糖(‑) 、ケトン体(‑)、潜血1+、沈渣に赤血球5〜9/HPF、白血球5〜9/HPF。血液所見：赤血球 476 万、Hb 13.8 g/dL、Ht 39 %、白血球5,200、血小板 24 万。血液生化学所見：尿素窒素 28 mg/dL、クレアチニン4.4mg/dL、Na 137 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 114 mEq/L。腹部超音波像‑別冊No.11Ａ〜Ｃ を別に示す。

まず行うべきなのはどれか。

 

太字が必要な情報です。

年齢性別：         78 歳の男性

主訴：               排尿障害

臨床経過：         2年前から尿勢の減弱を自覚、3か月前からは頻尿および残尿感

理学所見：         下腹部に膨隆

検査結果：         クレアチニン4.4mg/dL

設問：               まず行うべきなのはどれか。

の順に追っていきます。

 

＜解説＞

腎後性腎不全を問う問題です。j本年は腎後性腎不全の問題が２問出題されています（参照A34）。今後も出題される可能性の高い項目だと思います。本症例における腹部超音波の所見は特徴的で、両側水腎、尿閉の所見です。尿閉に伴う両側水腎、腎後性腎不全と診断されます。よって、(e)の尿道カテーテル留置が最もふさわしい治療になります。本症例は尿道カテーテル留置後には腎不全の利尿期に入り、血管内脱水を予防するために必要十分な点滴による補液が必用です。

 

ａ 血液透析                    ×　まず行う治療ではありません。

ｂ 腎瘻造設術                 ×　尿管狭窄等の上部尿路障害による腎後性腎不全には適応です。

ｃ 利尿薬投与                 ×　腎後性腎不全に対する治療としては不適切です。

ｄ 尿管ステント留置        ×　尿管狭窄等の上部尿路障害による腎後性腎不全には適応です。

ｅ 尿道カテーテル留置     〇