022 [第109回看護師国家試験(2019年度) B-33] 急性腎盂腎炎

109Ns(2019) B-33

成人の急性腎盂腎炎で正しいのはどれか。

1．男性に多い。

2．両腎性が多い。

3．初尿を用いて細菌培養を行う。

4．原因菌はGram(グラム)陰性桿菌が多い。

 

＜解説＞　急性腎盂腎炎という病気を知っておく必要があります。尿の通り道は整理できていますか？腎臓実質内の糸球体で毛細血管から原尿として排出された一番最初の尿は、尿細管で再吸収と分泌を受けて本来の尿として成長していきます。集合管で集められたあと、いよいよ「尿」としてデビューします。最初に現れるのが腎盂の一番端っこの腎杯です。その後腎盂に集まり、尿管を下って、膀胱にたまります。ここまで無意識、誰も尿の存在を感じることはできません。膀胱に尿がたまって膀胱が膨れてくると初めて人間は尿を感じ取ることができます。そして最後に尿道を通して尿を排出します。腎盂・尿管・膀胱・尿道の位置関係は大丈夫ですか？基本中の基本なので、順番を間違えないように。

　膀胱にばい菌（細菌）が入り込み、炎症を起こしてしまうのが膀胱炎。急性に発症するのが急性膀胱炎。さらに細菌が尿管を駆け上がり、腎盂にまで達して、腎臓内で炎症を起こしてしまうのが腎盂腎炎。急性に発症するのが急性腎盂腎炎。膀胱は「袋」、腎臓は「実」であることを考えると、急性膀胱炎は袋の炎症なので発熱なし。急性腎盂腎炎は実の炎症なので高熱を出します。女性は尿道が短いので、膀胱内へ細菌が侵入しやすく、急性膀胱炎を発症しやすいです。それゆえ、急性腎盂腎炎も女性が多い。両方の腎臓が同時に急性腎盂腎炎になることはめったにありません。ほぼ見たことないです。膀胱内の尿は全体が感染尿なので、初尿を用いる必要はありません。急性膀胱炎の起因菌の代表はなんでしたっけ？そう、大腸菌です。大腸菌はグラム陰性桿菌です。よって、急性腎盂腎炎の起因菌の代表はグラム陰性桿菌です。

 

1．男性に多い。                                     ×　女性に多い

2．両腎性が多い。                                  ×　右か左かのどちらか。片側性です。

3．初尿を用いて細菌培養を行う。             ×　初尿を用いる必要は全くありません。

4．原因菌はGram(グラム)陰性桿菌が多い。〇　大腸菌はグラム陰性桿菌です。

 

よって４．が正解です。できましたか？

021 [第109回看護師国家試験(2019年度) B-23] 尿量の異常、排尿の症状

109Ns(2019) B-23

成人で1日の尿量が100 mL以下の状態を示すのはどれか。

1．希尿

2．頻尿

3．乏尿

4．無尿

＜解説＞無尿，乏尿の治療を行う上で，その原因を把握する必要があります。すなわち腎前性，腎性，腎後性の３つです。この分類、苦手な方いますよね。でも難しくありません。腎臓の前か後か真ん中かの３つです。腎臓の前は血管です。血管をながれる血流や、血管そのものの異常があり、腎臓に血流が流れなくなり腎機能障害をひきおこします。これが腎臓の前の問題（＝腎前性）。腎臓そのものがダメージを受けて（例えば薬物とか・・）腎臓が尿を作れなくなってしまのが（＝腎性）。腎臓で尿は作られるのだけど、そのあとの尿の流れが妨げられて尿を体外へ排出できないのが（＝腎後性）です。 

1．希尿             ×　１日の排尿回数が3回未満を希尿（稀尿）

2．頻尿             ×　１日の排尿回数が8回以上を頻尿。尿量産生の増加か、膀胱容量の低下が原因となります。

3．乏尿             ×　1日尿量が400mL以下となった状態が乏尿

4．無尿             〇　1日尿量が100mL以下となった状態が無尿

　乏尿も無尿も腎不全を示唆する重要な症候です。「尿が出ない！」というときに、腎臓のどの部分で問題が起きているかを把握することは、その治療方針が全くことなるために重要です。すごく重要です！！。腎前性腎不全、腎後性腎不全、腎性腎不全の３つ、再度確認しておいてください。

 　本問題の解答は4.になります。出来ましたか？

　ちなみに、泌尿器科の臨床現場では希尿という言葉をほぼ使いません。でも試験には出るようなので、みなさん覚えておきましょう。

020 [第109回看護師国家試験(2019年度) A-107] 28歳初妊婦、頻回の尿意

第109回 (2019年度) 看護師国家試験　問題および正答（厚生労働省）

令和2年2月16日（日）に実施した第109回看護師国家試験の問題および正答を公開。

https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp200414-03_04_05.html

109Ns(2019) A-107　Aさん(28 歳、初妊婦)は、夫(30 歳、会社員)と2人暮らし。妊娠37 週日で妊婦健康診査のため来院した。身長160 cm、体重62 kg(非妊時体重54 kg)。血圧122/74 mmHg。Hb 12.1 g/dL、Ht 36 %。尿蛋白(-)、尿糖(-)。下肢に軽度の浮腫を認める。子宮底長32 cm、推定胎児体重2,810 g。A さんは｢1時間に2、3回お腹が張ることがありますが、休んでいるとおさまります｣と言う。妊婦健康診査後、A さんは｢数日前から頻回に尿意を感じるようになり、夜間もトイレへ行くために目が覚め、よく眠れない｣と看護師に訴えてきた。A さんに排尿時痛および残尿感はない。Aさんへの看護師の対応で適切なのはどれか。

1．水分摂取を促す。

2．骨盤底筋群の運動を促す。

3．分娩後には改善する可能性が高いと説明する。

4．睡眠薬の処方について医師に相談すると伝える。

 

＜問題文の読み方＞

109Ns(2019) A-107　Aさん(28 歳、初妊婦)は、夫(30 歳、会社員)と2人暮らし。妊娠37 週日で妊婦健康診査のため来院した。身長160 cm、体重62 kg(非妊時体重54 kg)。血圧122/74 mmHg。Hb 12.1 g/dL、Ht 36 %。尿蛋白(-)、尿糖(-)。下肢に軽度の浮腫を認める。子宮底長32 cm、推定胎児体重2,810 g。A さんは｢1時間に2、3回お腹が張ることがありますが、休んでいるとおさまります｣と言う。妊婦健康診査後、A さんは｢数日前から頻回に尿意を感じるようになり、夜間もトイレへ行くために目が覚め、よく眠れない｣と看護師に訴えてきた。A さんに排尿時痛および残尿感はない。Aさんへの看護師の対応で適切なのはどれか。

 

太字が必要な情報です

妊娠の経過　      妊娠37 週日、体重62 kg(非妊時体重54 kg)、血圧122/74 mmHg、子宮底長32 cm、推定胎児体重2,810 g。｢1時間に2、3回お腹が張ることがありますが、休んでいるとおさまります｣　これらはすべて正常な妊娠の経過です。陣痛発来、胎児発育不全、妊娠高血圧症候群ではありません。ここには提示していませんが、本問題（A-106）のように、看護師国家試験においても臨床実地研修で得られる知識と経験が問われます。

 

排尿の症状１                  頻回に尿意を感じるようになり、夜間もトイレへ行く

排尿の症状２                  排尿時痛および残尿感はない

看護師の対応で適切なのはどれか。

 

1．水分摂取を促す。                                           ×△　尿路感染症への対応です。本症例は膀胱炎ではないと判断されます。

2．骨盤底筋群の運動を促す。                               ×　腹圧性尿失禁への対応です。

3．分娩後には改善する可能性が高いと説明する。    〇　妊娠晩期には胎盤が膀胱を物理的に圧迫するために膀胱が過敏な状態（膀胱過活動）になりやすいです。本症例も同様と判断されます。自然な経過なので、特に投薬等の治療は不要です。分娩後には自然に改善しますよと説明するこの３．は最もふさわしいです。

4．睡眠薬の処方について医師に相談すると伝える。 ×　睡眠薬は不要です。避けるべきです。

 

よって３が正解です。皆様できたでしょうか？「分娩後には改善する可能性が高い」という説明は、すなわち「いちいち治療する必要はありませんよー」という意味ですのえ、これを選択するのは意外と難しいです。難問の部類に入るかもしれません。何かしらしてあげたいという思いから、１を選んだ人が多いのではないでしょうか。基礎的な問題ですが、最近の国家試験では教科書や授業の知識だけではなかなか得られない臨床情報が問われています。ぜひ看護実習での経験を積んで、たくさんの情報を得るようにして下さい。

019 [第111回医師国家試験(2016年度) D-50] 72歳男性、血尿

111(2016) D-50　72歳男性、血尿

72歳の男性。血尿を主訴に来院した。1か月前から間欠的に血尿を自覚していたが、3日前から右側腹部の違和感も出現したため受診した。尿所見：蛋白1+、糖(-)、潜血3+、沈渣に赤血球多数/1 視野、白血球2〜5/1 視野。尿細胞診はクラスⅤ。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。胸部エックス線写真で異常を認めない。腹部造影CTを別に示す。全身検索でリンパ節転移と遠隔転移とを認めない。膀胱鏡検査で異常を認めない。尿管鏡による生検で高異型度尿路上皮癌の細胞を認める。

治療法として適切なのはどれか。

ａ 腎摘出術

ｂ 腎瘻造設術

ｃ 腎尿管全摘術

ｄ 尿管ステント留置

ｅ 腎尿管膀胱全摘術

 

＜問題文の読み方＞

72歳の男性。血尿を主訴に来院した。1か月前から間欠的に血尿を自覚していたが、3日前から右側腹部の違和感も出現したため受診した。尿所見：蛋白1+、糖(-)、潜血3+、沈渣に赤血球多数/1 視野、白血球2〜5/1 視野。尿細胞診はクラスⅤ。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。胸部エックス線写真で異常を認めない。腹部造影CTを別に示す。全身検索でリンパ節転移と遠隔転移とを認めない。膀胱鏡検査で異常を認めない。尿管鏡による生検で高異型度尿路上皮癌の細胞を認める。治療法として適切なのはどれか。

 

太字が必要な情報です。

年齢性別：         72歳、男性

主訴：               血尿、右側腹部違和感

検査結果：         沈渣に赤血球　多数/１視野、尿細胞診クラスⅤ

内視鏡検査：      尿管鏡による生検で高異型度尿路上皮癌の細胞

設問：               治療法として適切なのはどれか。

の順に追っていきます。

 

CT画像から右腎盂癌であると診断されます。尿細胞診陽性、生検査で尿路上皮癌であり、他の可能性はありません。腎がんではないことが問題文の唯一のポイントです。

ａ 腎摘出術                    ×　腎がんの治療法です

ｂ 腎瘻造設術                 ×　水腎症の際の尿路確保

ｃ 腎尿管全摘術              〇　病側の上部尿路をすべて摘除します。残存した場合には、その部位からの発生は７０％と言われています。膀胱壁内尿管も摘除する必要があるので、実際の手術では膀胱部分切除の手技を伴います。

ｄ 尿管ステント留置        ×　水腎症の際の尿路確保

ｅ 腎尿管膀胱全摘術        ×　本症例では膀胱鏡で膀胱内病変がないことから膀胱全摘の適応はありません。

 

よって、正解はCになります。腎癌の腎摘出術、腎盂尿管癌の腎尿管全摘術は頻出問題です。実力テスト等でもよく出ますので、押さえておいてください。

018 [第114回医師国家試験(2019年度) F-38] 5歳男児、夜尿

114(2019) F-38 5歳男児、夜尿

5歳の男児。夜尿を主訴に父親に連れられて来院した。毎晩夜尿があり、これまでに夜間おむつがとれたことがない。日中の尿失禁はないという。尿所見：比重1.030、蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)、沈渣は赤血球0〜1/HPF、白血球1〜4/HPF。腹部超音波検査で両側の腎と膀胱とに異常を認めない。

父親への説明として適切でないのはどれか。

ａ ｢就寝前に完全に排尿させましょう｣

ｂ ｢睡眠中の冷えから身体を守りましょう｣

ｃ ｢水分は昼過ぎまでに多めに摂らせましょう｣

ｄ ｢おねしょをしても叱らないようにしましょう｣

ｅ ｢夜間の決めた時間に起こして排尿させましょう｣

 

＜問題文の読み方＞

5歳の男児。夜尿を主訴に父親に連れられて来院した。毎晩夜尿があり、これまでに夜間おむつがとれたことがない。日中の尿失禁はないという。尿所見：比重1.030、蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)、沈渣は赤血球0〜1/HPF、白血球1〜4/HPF。腹部超音波検査で両側の腎と膀胱とに異常を認めない。

父親への説明として適切でないのはどれか。

 

 

太字が必要な情報です。

患者　　　5歳男児

主訴　　　毎晩の夜尿、日中の禁制は正常

尿所見　　比重1.030

適切でなのはどれか？

 

ａ ｢就寝前に完全に排尿させましょう｣                   〇

ｂ ｢睡眠中の冷えから身体を守りましょう｣             〇

ｃ ｢水分は昼過ぎまでに多めに摂らせましょう｣       〇

ｄ ｢おねしょをしても叱らないようにしましょう｣    〇

ｅ ｢夜間の決めた時間に起こして排尿させましょう｣ ×

 

正答率60％台の問題です。eがわからないでも、a～dが〇が明らかなので、eが正解と導き出せます。ガイドラインでは、夜間睡眠中に強制的に起こすのは避けるべきだとされています。

「おねしょ」＝夜尿症（nocturnal enuresis：NE）は，「（夜間）睡眠中に不随意に尿を漏らす」ことです。夜尿症ガイドライン2016によると、『「おねしょ」は発達とともに解消していき，5 歳の時点で 20% 程度の小児でみられる．この児たちは「夜尿症」と診断され，その後も年間に 10～15% ずつは自然軽快していくが，高校入学の段階で約 3% が依然として解消していない．小学校入学時期の 6 歳頃からが治療の対象になると考えられているが，日本の小中学生の罹病率は約 6.4% と推察され，アレルギー疾患に次いで頻度の多い慢性疾患である』とされています。国際小児尿禁制学会（International Childrenʼs Continence Society：ICCS）により「5 歳以降で，1 か月に 1 回以上の夜尿が 3 か月以上続くもの」が夜尿症と定義されています。

 

日本においても夜尿症の治療の生活指導として次のようなものが指導されています（夜尿症ガイドライン2016 CQ５）

　①日中に十分な飲水

　②朝食・昼食を十分に摂り，夕食を就寝 2 時間前に済ませる

　③夕食後は水分制限を行う（コップ 1 杯程度まで）

　④就寝 2 時間前からの水分摂取は控えめにする

　⑤就眠前の完全排尿の励行

　⑥深い睡眠と関連する抗利尿ホルモン（antidiuretic hormone：ADH）分泌のため遅寝を避ける

　⑦夜間睡眠中に中途覚醒を強制しない

　⑧睡眠中の寒さや冷えから身体を守る

夜間睡眠中に強制的に起こして排尿させると夜間の膀胱容量を低下させる．また，睡眠中の ADH 分泌量に影響を及ぼし，夜間尿量をかえって増やすことになるとされています。ただし短期の宿泊行事（修学旅行やキャンプ）など限定的な場合に限っては，夜間に起こすことは検討してもよいとされています。

　夜尿症の治療でエビデンスのあるものは、アラーム療法とデスモプレシン療法です。詳しくはガイドライン等で見てみて下さい。

 

 

＜参考URL＞

夜尿症ガイドライン2016

https://minds.jcqhc.or.jp/docs/minds/nocturnal-enuresis/nocturnal-enuresis.pdf

 

日本夜尿症学会

http://www.jsen.jp/

017 [第110回医師国家試験(2015年度) A-35] 65歳男性、血尿

110(2015)-A-35　膀胱がん

65歳の男性。血尿を主訴に来院した。3か月前から時々血尿を自覚していたが、自然に消失していたため医療機関を受診していなかった。2日前から血尿が持続するため受診した。喫煙は20 本/日を45年間。飲酒はビール350 mL/日を20 年間。身長165 cm、体重90 kg。血圧160/100 mmHg。尿沈渣に赤血球多数/1視野、白血球5〜10/1視野。尿細胞診はクラスⅤ。膀胱内視鏡像を別に示す。脊髄くも膜下麻酔下で経尿道的膀胱腫瘍切除を行った。病理所見では尿路上皮癌pTa と上皮内癌とを認める。術後1か月目に施行した尿細胞診でもクラスⅤであった。

この患者の治療として適切なのはどれか。

ａ 膀胱全摘術

ｂ 放射線療法

ｃ 抗癌化学療法

ｄ 分子標的薬投与

ｅ BCG 膀胱内注入療法

 

 

＜問題文の読み方＞

65歳の男性。血尿を主訴に来院した。3か月前から時々血尿を自覚していたが、自然に消失していたため医療機関を受診していなかった。2日前から血尿が持続するため受診した。喫煙は20 本/日を45年間。飲酒はビール350 mL/日を20 年間。身長165 cm、体重90 kg。血圧160/100 mmHg。尿沈渣に赤血球多数/1視野、白血球5〜10/1視野。尿細胞診はクラスⅤ。膀胱内視鏡像を別に示す。脊髄くも膜下麻酔下で経尿道的膀胱腫瘍切除を行った。病理所見では尿路上皮癌pTa と上皮内癌とを認める。術後1か月目に施行した尿細胞診でもクラスⅤであった。

この患者の治療として適切なのはどれか。

 

太字が必要な情報です。

年齢性別：         65歳の男性

主訴：               血尿

生活歴：            喫煙は20 本/日を45年間

検査：               尿細胞診クラスⅤ

画像評価：         膀胱内視鏡の所見

手術と病理：      経尿道的膀胱腫瘍切除、尿路上皮癌pTa と上皮内癌

手術後経過：      術後1か月目の尿細胞診クラスⅤ

設問：               治療として適切なのはどれか。

の順に追っていきます。

 

＜解説＞

膀胱がんの問題です。かなり臨床的な内容ですが、膀胱上皮内癌の治療方針を知っていれば難しくはありません。逆に膀胱上皮内癌の治療方針を知らないと解けません。教科書での勉強と共に、臨床実習での経験が問われます。

　内視鏡の所見は乳頭状腫瘍で、病理結果のpTaの部分にあたります。写真からは上皮内癌（CIS）の部分は写っていません。経尿道膀胱腫瘍切除（TURBT）の結果から、筋層非浸潤性膀胱癌（NMIBC; non-muscle invasive bladder cancer）と診断されます。さらに上皮内癌（CIS）が病理診断されていることが最も重要です。手術後１か月の尿細胞診でclassⅤの意味は、膀胱内に上皮内癌（CIS）成分が残存していることを意味します。よってこの上皮内癌（CIS）の治療を行う必要があり、その治療法が問われています。

 

ａ 膀胱全摘術                 ×：膀胱全摘術は筋層浸潤性膀胱癌（MIBC）に対する治療です。

ｂ 放射線療法                 ×：放射線は膀胱がんに対してはあまり効かない治療です。筋層浸潤癌の場合に、膀胱全摘ができない場合か、しないことを選択した患者さんには緩和的な意味合いも含めて放射線治療を行うことはあります。シスプラチンなどの抗がん剤を併用すると、若干治療効果が高まります。本症例のような筋層非浸潤性膀胱癌（NMIBC）に対して行うことはありません。

ｃ 抗癌化学療法              ×：筋層非浸潤性膀胱がん（NMIBC）には行いません。

ｄ 分子標的薬投与           ×：膀胱がんに使用できる分子標的治療薬はありません。

ｅ BCG 膀胱内注入療法　〇：膀胱上皮内癌（CIS）に対する標準的な治療です。

 

よってeが正解になります。教科書等で、一度膀胱がんに対するBCG膀胱内注入療法の項目の部分をチェックしてください。国家試験に頻出の領域です。